那天是冬至前后三天，凌晨?jī)牲c(diǎn)，急診室的暖風(fēng)還沒(méi)完全驅(qū)散夜里的寒氣。我剛從搶救室出來(lái)，手上還帶著病人的體液味。護(hù)士遞給我一杯熱水，我沒(méi)喝，眼睛還盯著監(jiān)護(hù)儀的記錄。
老楊走了。他是個(gè)三輪車司機(jī)，六十三歲，常年送菜，冬天也不歇。送來(lái)的時(shí)候呼吸粗重，雙腳腫得像是穿了兩層襪子，血壓低得讓人心慌。我們一查，肌酐已經(jīng)超過(guò)1300，腎功能衰竭，是典型的尿毒癥晚期。
“他平時(shí)身體挺好的，也不疼不癢，就是最近有點(diǎn)累……”他女兒一邊哭一邊翻著父親的醫(yī)保本，手指止不住地抖。
那一刻，我的心涼了。不是因?yàn)閾尵仁。且驗(yàn)椤@不是第一個(gè)，也不會(huì)是最后一個(gè)。
“看起來(lái)沒(méi)事”的錯(cuò)覺(jué)，往往是最危險(xiǎn)的
老楊在村里出了名的“硬骨頭”，冬天照樣四點(diǎn)起床送菜，白菜、蘿卜、芹菜一車車的拉。他嘴上總說(shuō)：“我身體好著呢，連感冒都不犯。”
他確實(shí)沒(méi)犯感冒，但他沒(méi)意識(shí)到，腎臟出問(wèn)題的人，是很少會(huì)疼的。它不像心臟會(huì)痛，不像胃會(huì)吐，不像骨頭會(huì)折。
腎出事之前，往往只是一點(diǎn)點(diǎn)浮腫、一點(diǎn)點(diǎn)乏力，或者，一碗白菜湯喝下去，晚上就開(kāi)始喘。
很多人覺(jué)得自己能吃能睡，沒(méi)什么不舒服，就等于健康，但其實(shí)——
“舒服，并不等于安全。”
尤其是冬天，腎病的信號(hào)常常被忽略，而“飲食”這個(gè)入口，藏著太多看不見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)。
案例一：白菜很清淡，但對(duì)他來(lái)說(shuō)卻是“毒湯”
有一次門(mén)診，一位五十多歲的退休教師，姓蔣。體檢發(fā)現(xiàn)尿蛋白++，我問(wèn)他飲食習(xí)慣，他說(shuō)：“我戒肉好多年了，吃得特別清淡，冬天基本就靠白菜燉粉條。”
我一愣，問(wèn)：“白菜吃得多嗎？”
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他說(shuō)：“多啊，一頓半棵，便宜又養(yǎng)胃。”
這個(gè)“清淡”的飲食，其實(shí)埋著雷。白菜、菠菜、油菜等冬季綠葉菜，含鉀量并不低。蔣老師的腎功能已經(jīng)下降，腎小球?yàn)V過(guò)率不到60。正常人吃點(diǎn)鉀沒(méi)什么，但腎功能不全的人，鉀排不出去，血鉀升高會(huì)引起心律失常，嚴(yán)重時(shí)甚至心臟驟停。
我讓他住院觀察，輸液、調(diào)整飲食，才穩(wěn)住。
腎不好的人最怕的不是油，而是“鉀鹽水”。白菜湯、火鍋湯、濃縮蔬菜汁，這些看似健康的東西，可能是腎臟的隱形殺手。
“不是每一種‘清淡’，都適合你。”
醫(yī)生建議：
· 腎功能異常的人，冬季要限制高鉀蔬菜攝入；
· 白菜可吃，但不建議燉湯連湯喝；
· 火鍋少吃濃湯，盡量清水煮涮；
· 每年做一次尿檢，尤其是過(guò)了45歲以上的人。
案例二：他堅(jiān)持“多喝水”，卻喝出了水中毒
前陣子ICU收了一個(gè)三十歲的快遞小哥，開(kāi)云app下載身高一米七五，體重只有118斤，人瘦得像根筷子。他來(lái)的時(shí)候已經(jīng)神志模糊，血鈉只有118（正常135-145），是低鈉血癥。
他同事說(shuō)：“他最近總說(shuō)口渴，一天喝八九瓶水。”
我們檢查發(fā)現(xiàn)，他患有慢性腎小管酸中毒，腎臟已經(jīng)無(wú)法調(diào)節(jié)水鹽平衡。他以為喝水能排毒，卻不知自己喝出了“水中毒”。
腎不好的人，喝水不是越多越好，而是精準(zhǔn)調(diào)控。喝多了，反而加重水腫、增加心臟負(fù)擔(dān)，還容易沖淡血液里的鈉離子。
“水是解藥，也可能是毒藥。”
醫(yī)生建議：
· 若腎功能正常，每日1500~2000ml水最合適；
· 如果存在水腫、心衰、腎病綜合征，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下限水；
· 冬天出汗少，更要注意“喝水不過(guò)量”；
· 判斷“該不該喝”，看舌苔、尿量、浮腫、精神狀態(tài)等體征，而不是“渴不渴”。
案例三：他愛(ài)吃素，卻沒(méi)想到“蛋白質(zhì)吃太少”
還有一個(gè)患者，七十歲，老干部，退休后每天早起打太極，不抽煙不喝酒，吃得也“素得發(fā)光”。他常年吃豆腐、青菜、紅薯，幾乎不碰肉蛋奶。
他來(lái)的時(shí)候，是因?yàn)椤白呗窙](méi)勁、食欲減退”。檢查顯示：白蛋白偏低、肌酐升高、貧血明顯。我們初步判斷為慢性腎病進(jìn)展期。
很多人以為腎不好就要“少蛋白”，結(jié)果一刀切，不但沒(méi)保護(hù)住腎，還加速了肌肉流失和營(yíng)養(yǎng)不良。
腎臟病人確實(shí)要控制蛋白質(zhì)攝入，但更要控制“質(zhì)量”，動(dòng)物優(yōu)質(zhì)蛋白（如雞蛋清、魚(yú)蝦、瘦肉）更容易被吸收，副產(chǎn)物少，負(fù)擔(dān)也輕。
“不是少吃，而是要吃對(duì)。”
醫(yī)生建議：
· 慢性腎病患者應(yīng)在營(yíng)養(yǎng)師指導(dǎo)下，合理安排蛋白質(zhì)；
· 每日每公斤體重?cái)z入0.6~0.8克蛋白，優(yōu)質(zhì)蛋白占比應(yīng)達(dá)50%以上；
· 不建議盲目“全素食”，尤其是老年人；
· 定期監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，如白蛋白、血紅蛋白、肌酐等。
夜班后的窗外，霜白如鹽
凌晨五點(diǎn)，我終于脫下防護(hù)服，走到醫(yī)院的天臺(tái)。四樓窗外霜白一片，像鹽撒在水泥地上。
我想起老楊的女兒，哭著問(wèn)我：“他是不是太晚才發(fā)現(xiàn)？”
我沒(méi)能回答她。
不是太晚發(fā)現(xiàn)，而是太早忽略。他不是不在意身體，只是以為“能干活的身體”，就是健康。他不是不講究飲食，只是以為“白菜是好菜”，就可以多吃一點(diǎn)。
在我們醫(yī)院，今年因?yàn)槟蚨景Y去世的病人，比去年多了17%。這個(gè)數(shù)字背后，是一個(gè)又一個(gè)“看起來(lái)沒(méi)事”的人。
我常跟家人說(shuō)：“冬天是我們身體最沉默的時(shí)候，沉默的器官，沉默的癥狀，沉默的病。”
但沉默，不代表它不存在。
愿你冬天吃得暖，但別吃得過(guò)“鉀”；
愿你喝得足，但別多到溺水；
愿你吃得素，但別忘了身體仍需要“質(zhì)”；
愿你，聽(tīng)得見(jiàn)身體的低語(yǔ)，而不是等它吶喊。
參考文獻(xiàn)：
1. 《中國(guó)慢性腎臟病防治指南》中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)，2022年版
2. 中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì).中國(guó)居民膳食指南（2022）
3. 《低鈉血癥診治專家共識(shí)》，中華內(nèi)科雜志，2020年第59卷第5期
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